Kostenerstattung durch Krankenkassen?

[Natalia]

Krankenkasse

Ich habe auch eine Frage zu der Kostenerstattung der HPP's..Ich finde die Psychotherapie sehr interessant und überlege mir,ob ich mich in dem Bereich später fortbilden möchte..
Doch lohnt sich das finanziell überhaupt,da die Konkurrenz mit den Psychologischen Psychotherapeuten und Diplom- Psychologen,die ja mit der gesetzlichen Krankenkasse abrechnen können,sehr groß ist?
Ich stelle es mir schon schwer vor, sich da durchzusetzen..

 

[Hildegard]

Hallo Natalia,

es ist zwar so, dass ein HPP niemals die Zahl von Klienten haben wird wie ein psycholog. Psychotherapeut mit Kassenzulassung, deren großer Nachteil (und unser Vorteil) ist jedoch, dass sie fast immer eine sehr lange Warteliste haben. Dies führt dazu, dass in Krisensituationen doch des öfteren schon mal Klienten zum HPP kommen und das ganze selber finanzieren (wenn man die Preise nicht zu hoch ansetzt). Allerdings muss ich sagen z.B. die DeBeKa erstattet pro Kalenderjahr 20 Psychotherapeutische Sitzungen auch beim HP und ich habe auch schon Klienten gehabt, die privat zu ihrer Gesetzlichen Versicherung noch eine Zusatzversicherung für HP-Leistungen haben, die haben auch erstattet bekommen. Also nicht ganz aussichtslos. Wenn ich allerdings meinen Praxisbetrieb mit reinen PT-Sitzungen bestreiten müßte, würde ich ziemlich gefrustet sein, ich bin froh zusätzlich noch Kurse und Entspannungstraining anbieten zu können...zusammengenommen läuft es ganz gut

 

[bifido]

Die debeka-Zusatzversicherung kann ich jedem, der normal versichert ist nur empfehlen.
Nicht zu teuer und hat viele Leistungen, wie z.B. auch Behandlung bei naturheilkundlichen "privaten" Ärzten.
Also drauf achten, dass man sich nicht nur für HPs zusatzversichert.

Diese debeka ist schnell in ihren Zahlungen und haben sehr nette Mitarbeiter.

Diese meine Erfahrung wollte ich mal kurz mitteilen.

 

[Hajo]

Erstattung durch Krankenkassen

Hallo, liebe Hildegard,

aus einer seit 1973 bestehenden Praxiserfahrung hier einmal kurz einige Kuriositäten hinsichtlich der Kostenerstattung von GKV und PKV sowie Beihilfen:

Pflichtversicherte Patienten haben bis vor ca. 15 Jahren durchaus reelle Chancen gehabt, dass unsere Rechnungen zu 100 % auf freiwilliger Basis übernommen wurden. In den letzten 15 Jahren war dies nur bei zwei Patienten der Fall. Einer hatte ein Lungenemphysem (Maler, Pflichtversicherter) und bekam bis zu seinem Tode, also noch 8 Jahre die Kosten voll erstattet. Der andere Patient, ein promovierter Zahnarzt, ebenfalls Emphysematiker, Polyneuropathiker, erhält seit 2 Jahren alle Kosten von der Ärztekammer erstattet! Ich war selbst sehr ungläubig, habe aber seinen Bescheid gesehen. Allerdings soll die Frage gekommen sein, ob er denn noch ganz bei Trost sei, zu einem Hp zu gehen??

Bei den Privaten ist es sehr unterschiedlich in der Erstattung. Ich habe mir angewöhnt, den Gesamtbetrag auf möglichst viele Geb-Ziffern zu verteilen. Das ist oft sehr positiv.

Besonders gute Erfahrungen habe ich mit der Continentalen Krankenversicherung immer wieder gemacht. Hier gab es noch nie ein Problem!

Große Probleme mit DebK, Mannheimer

Beihilfestellen sind in ihrer Erstattung ebenfalls recht unterschiedlich. Großzügiger wird im Süddeutschen Raum verfahren, deutlich kleinlicher in NRW.

Liebe Grüße Hajo

 

[Wortlaut]

Zur Erstattungsmoral der Privaten Kassen (PVK)

Die Maßstäbe, wer was in welchem Umfang erstattet, sind selbst in ein und derselben PVK höchst unterschiedlich. Beispiel Signal Iduna. Da hab ich für einen Pat. nachtelefoniert und dem Sachbearbeiter erklärt, dass sein Kollege von der Verwaltung Süd (beispiel) die GebüH-Ziffern so und so zu vollen Teilen annerkannt habe, er aber nicht. Wie das denn so komme. Daraufhin wollte er den Bescheid des Kollegen mal einsehen. Ich habe ihm den internen Dienstweg empfohlen.

Siehe da, ein paar viele Tage später bekam mein Pat dann auch die "volle" Erstattung.

Im übrigen ist es immer wieder ratsam, dem Patienten bereits beim ersten Termin zu erklären, dass er und nicht die Krankenkasse der Vertragspartner ist, der die Rechnung zu zahlen hat.
Gruß
AW

 

[Hildegard]

Im aktuellen Heft meiner Verbandszeitschrift des VFP (Quelle), die im übrigen hervorragend gerade zu den rechtlich relevanten Themen für den HPP berichtet, eine ausführliche Auflistung gefunden, die eigentlich eine gute Antwort auf meine eigene Frage am Anfang dieses Threads gestellt habe! (War übrigens mein erster Beitrag hier im Forum am Tag meiner Anmeldung ist mir gerade aufgefallen )

Kostenerstattung der gesetzlichen Krankenkassen

Patienten haben einen Rechtsanspruch auf eine erreichbare psychotherapeutische Versorgung

Zwar war es das Ziel des 1999 verabschiedeten Psychotherapeutengesetzes, eine ausreichende und flächendeckende psychotherapeutische Versorgung der Bevölkerung zu erreichen. Dieses Ziel ist aber längst nicht in allen Regionen erreicht, insbesondere nicht für Kinder und Jugendliche! Monatelang ausgebuchte Terminkalender bei den kassenzugelassenen ärztlichen und psychologischen Psychotherapeuten sind eher die Regel als die Ausnahme. Oder es sind für die Patienten nur Psychotherapeuten erreichbar, die unzumutbar weite Anfahrten erforderlich machen würden.

Deshalb gibt der BDP (Berufsverband Deutscher Psychologinnen und Psychologen e. V) auf seiner Homepage folgende Hinweise, die auch für unsere Patienten in gleicher Weise gelten:

Auf dem Weg zu einer Psychotherapie treten leider nicht selten immer noch Probleme auf. Dies liegt vor allem daran, dass es, gemessen am Bedarf, nach wie vor zu wenig Psychotherapeuten gibt. Psychotherapeutische Praxen sind deshalb häufig überlaufen und haben eine lange Warteliste. Monatelange Wartezeiten sind nicht ungewöhnlich. Dies gilt vor allem für kassenzugelassene Psychotherapeuten, die der Versicherte ohne Weiteres auf seiner Krankenversichertenkarte in Anspruch nehmen kann.

Die Möglichkeit der Kostenerstattung bei Unterversorgung durch die gesetzlichen Kassen:

Falls Sie erst nach einer mehrmonatigen Wartezeit einen Therapieplatz in Ihrer Nähe finden würden, können Sie von Ihrer Krankenkasse verlangen, dass sie – auf dem Wege der Kostenerstattung – die Behandlung durch einen psychologischen Behandler bezahlt, der die Erlaubnis zur Ausübung der Heilkunde (Berufszulassung), aber keine Kassenzulassung besitzt. In diesem Fall müssen Sie unbedingt vor Beginn der Behandlung einen Antrag auf Kostenübernahme bei Ihrer Krankenkasse stellen und dürfen die Therapie erst aufnehmen, wenn die Kasse Ihrem Antrag stattgegeben hat. Wird die Therapie dann auf dieser Abrechnungsgrundlage durchgeführt, erhalten Sie als Patient die Rechnung des Behandlers und reichen sie bei Ihrer Krankenkasse zur Erstattung ein. Die Krankenkasse erstattet den Rechnungsbetrag ganz oder teilweise in Abhängigkeit von ihren Gebührensätzen und dem tatsächlichen Honorar, das Sie mit dem Therapeuten vereinbart haben.

Darauf müssen Sie achten:

Bei Ihrem Antrag müssen Sie nachweisen, dass Sie bei keinem Vertrags-Psychotherapeuten innerhalb einer zumutbaren Wartezeit und/oder in einer örtlich angemessenen Entfernung einen Therapieplatz bekommen können. Machen Sie sich deshalb Notizen über Ihre Anrufe bei den verschiedenen Behandlern (Datum, Uhrzeit, Ergebnis) und fügen Sie diese Angaben Ihrem Antrag auf Kostenerstattung bei.
Quelle: http://www.bdp-verband.org/ psychologie/psytherapie.shtml

Obwohl die notwendige Vorgehensweise hier klar aufgezeigt worden ist, erfahren wir gerade in letzter Zeit häufiger, dass Patienten Schwierigkeiten bei der Durchsetzung ihrer Ansprüche an die gesetzlichen Krankenkassen haben. Hier können wir die Patienten hilfreich unterstützen, indem wir sie über folgende Rechtsgrundlagen und Gerichtsurteile aufklären:

Grundlegend sind die Regelungen gemäß § 13 Abs. 3 des Sozialgesetzbuches (SGB V) sowie der Vergleich vor dem Bundessozialgericht (BSG) vom 21.05.1997 (Az. 5 RKa 15/97). Von den obersten Sozialrichtern wurden damals die Bedingungen genannt, nach denen eine außervertragliche Kostenübernahme gemäß den Bestimmungen des SGB V für psychotherapeutische Leistungen möglich ist.

1. Notwendigkeitsbescheinigung
Der Antrag des Versicherten auf die Durchführung einer Psychotherapie muss durch einen zur Vertragsbehandlung berechtigten Behandler (z. B. durch einen Facharzt) befürwortet werden. Darauf muss die Diagnose vermerkt sein (entspr. dem ICD-10) mit dem Hinweis, dass es sich um eine Krankheit im Sinne des SGB V handelt, die der Behandlung bedarf.

2. Psychotherapieverfahren
Auch für Leistungen im Rahmen der Kostenerstattung dürfen nur Psychotherapieverfahren zur Anwendung kommen, die prinzipiell zugelassen sind, konkret: nur psychoanalytische, tiefenpsychologische oder verhaltenstherapeutische Verfahren. Die Durchführung anderer Verfahren kann der MDK (Medizinischer Dienst der Krankenkassen) bei seiner Prüfung des Erstattungsantrags ablehnen.

Es ist jedoch nicht Aufgabe des MDK, die generelle Qualifikation des Behandlers zu prüfen und – was neuerdings hier und da geschehen sein soll – Heilpraktiker für Psychotherapie generell auszuschließen und nur noch approbierte Therapeuten (ohne eigenen Kassensitz) für die Kostenerstattung zuzulassen.

3. Mangelnde Verfügbarkeit
Leistungen im Rahmen der Kostenerstattung dürfen nur vergütet werden, wenn ein zugelassener Kassentherapeut nicht zur Verfügung steht. Hier dürfen die Krankenkassen nicht einfach auf Listen von Vertragsbehandlern verweisen. Vielmehr ergibt sich für den Patienten dann ein Anspruch auf außervertragliche Behandlung und Kostenerstattung, wenn er nachweist, dass der nachgefragte Behandlungsplatz nicht zur Verfügung steht. Mehr als drei vergebliche Behandlungsanfragen sind aus fachlichen und menschlichen Gründen (im Sinne des Gebots einer humanen Krankenbehandlung) nicht zumutbar!

4. Zumutbare Wartezeiten
Nach dem o.g. Vergleichsurteil des BSG ist es die Aufgabe der Kassenärztlichen Vereinigungen und Krankenkassen, einen Vertragsbehandler zur Verfügung zu stellen. Es ist nicht Aufgabe des Patienten, sich einen Behandler zu suchen! – Nun behaupten die Krankenkassen gerne, es gebe ausreichend Behandlungsplätze, man müsse eben nur etwas warten, Wartezeiten seien halt üblich. Hier hat aber das BSG klar festgestellt: Psychotherapie ist häufig eine schnell erforderliche Intervention, so dass behandlungsbedürftige seelische Erkrankungen in aller Regel unverzüglich zu behandeln sind. Deshalb sind Wartefristen länger als sechs Wochen bei Kindern und Jugendlichen und von maximal drei Monaten bei Erwachsenen als unzumutbar abzulehnen!

5. Bescheinigung des Heilpraktikers (Psychotherapie)
In der Praxis hat es sich bewährt, wenn der Patient seinen formlosen Antrag bei seiner Krankenkasse auf Kostenerstattung für eine Psychotherapie ergänzt durch die schon erwähnte ärztliche Notwendigkeitsbescheinigung, eine Zusammenstellung seiner vergeblichen Bemühungen bei Vertragsbehandlern sowie eine Bescheinigung von uns, in der wir als Behandler bestätigen,

. dass die psychotherapeutische Behandlung der psychischen Erkrankung oder Störung mit Krankheitswert in unserer Praxis sofort begonnen werden kann
. und dass wir mit einem Richtlinienverfahren (z. B. Verhaltenstherapie) arbeiten werden. Dazu sollten dann nähere Angaben über Art und Umfang der geplanten Behandlung, die veranschlagte Zahl der Sitzungen sowie das Honorar pro Sitzung erfolgen.
Die Krankenkasse ist verpflichtet, über den Antrag des Patienten zu entscheiden, wobei gegen einen ablehnenden Bescheid Widerspruch eingelegt werden kann.
Ich hoffe das hilft allen interessierten HPP´s weiter, ich fand es toll so eine gute Zusammenstellung zu finden!

LG

Hildegard

 

[Sybille]

Na, das liest sich doch sehr gut!
Danke, liebe Hildegard, wird ja irgendwann einmal interessant für mich

Liebe Grüße
Sybille

 

[britta]

Zurück zu der Kassenfrage: hilde, hast du einfach mal bei den kassen angerufen und gefragt wie man eine kassenzulassung bekommt? ich glaube da muss man noch eine Prüfung ablegen aber ich bin mir nicht sicher. lg britta

Ein Abschluss "in was auch immer" entbindet nicht von Respekt gegenüber anderen.

oh nun isses ja schon beantwortet

 

[Sybille]

kassenzugelassenen ärztlichen und psychologischen Psychotherapeuten,

 

[Hildegard]

Hi,
wollte euch noch mal eine positive Rückmeldung geben in punkto Kostenerstattung von privaten Kassen bzw. Zusatzversicherungen für HP-Leistungen.
Einer meiner Klienten hat mir gestern berichtet, dass die Gothaer-Versicherung 80% (Höchstsatz der im vertrag vereinbart war!) meiner erbrachten Leistungen erstattet haben, abgerechnet nach der GebH. Ich freu mich jedesmal wie eine Schneekönigin, wenn meine Klienten mir positives in dieser Richtung vermelden. Ich empfinde das auch als Wertschätzung für uns HPP, wenn von offizieller Stelle, erstattet wird.
Bei weiteren Erfolgsmeldungen werde ich berichten...
Liebe Grüße und einen schönen Tag!

Hildegard

 

[Su71]

Halli Hallo,
kann mir das mal jemand erklären, wie so ein Verfahren - also ein Antrag auf Kostenerstattung genau läuft? Was brauche ich dazu genau? Woher nehme ich die Geb. Nr? Was muss auf der Rechnung stehen ect???

Kann ich diesen Antrag auch stellen, wenn ich eine HPP Praxis noch gar nicht angemeldet habe?
Ich bin ja schon seit mehreren Jahren auch freiberuflich, therapeutisch tätig - kann ich also auch "einfach so" so eine Rechnung schreiben (HPP bin ich ja mittlerweile) - oder brauche ich dazu eine offizielle Praxis?

- ich hab 2 Anfragen von Klienten, der eine ist komplett privat versichert, der andere hat eine private Zusatzversicherung...
und meine Praxis wollte ich eigentlich erst nächstes Jahr anmelden - jetzt überlege ich, ob ich das nicht doch schon gleich mache (machen muss), wenn ich die Klienten annehme---(?)

LG Susanne

 

[Hildegard]

Hallo Susanne,

meines Wissens musst du deine Praxis anmelden beim Gesundheitsamt, bevor du Therapien beginnst. Ich hatte meine Anmeldung im Gesundheitsamt am Anfang der Praxisgründung nach der Eröffnung verschwitzt und die meinten das müsste ich aber, beim Finanzamt ist es zwingend nötig dich anzumelden. Wieso möchtest du deine Arbeit denn nicht anmelden?? Vor allem wo du schon zwei Anfragen hast.
Zu deinen potentiellen Klienten, die Privat- bzw. zusatzversichert sind. Kläre doch erst mal (bzw. lass die Klienten klären) ob Leistungen von HPP´s nach der GebH erstattet werden. Dann mach dir Gedanken, wieviel du für eine Stunde Therapie haben möchtest und arbeite mit den 19 er Ziffern der GebH.

Wenn du einen Antrag auf Kostenerstattung ganz offiziell für z.B. 25 Sitzungen stellen willst, siehe die vorherige Seite dieses Threads, da steht das Verfahren erklärt in meinem Post (in rot) ist allerdings megaaufwändig und erfordert auch einiges an Formulierungsgeschick. Ich selber habe es noch nie gemacht, ich habe Glück, dass ich entweder reine Selbstzahler habe oder Private (DEBEKA-Vollversicherung ohne Beihilfe ist z.B. superklasse und problemlos in der Erstattung) oder Zusatzversicherte, die meine Rechnungen mit den 19 er Ziffern akzeptiert haben und erstattet haben, Zusatzversicherungen allerdings immer nur bis zu dem Prozentsatz wie im Vertrag vereinbart.

Ich drücke dir die Daumen und denke du solltest bevor du therapierst in jedem Fall eine Praxis anmelden.

 

[Su71]

Hallo Hildegard,
danke für Deine Antwort!
Ja also es ist so - ich bin Team eines Familien und Gesundheitszentrums. Da gibt es einen Raum, der im Moment von 3 Kolleginnen genutzt wird. Diesen Raum könnte ich auch nutzen (ginge das als offizieller Praxisraum???)
Ich wollte die Anmeldung auf nächstes Jahr schieben, weil ich erstens im Moment recht viel als Ergotherapeutin arbeite und als Dozentin...und weil zweitens auf dem Gelände des Familien und Gesundheitszentrums ein Gebäude ausgebaut wird, in dem ich nächstes Jahr einen eigenen Raum bekommen werde...
Aber jetzt kamen diese beiden Anfragen (und ein dritte ist auch schon in der "Warteschleife") - und ich glaub schon dass ich das dann auch jetzt direkt in Angriff nehme ----
Wie schnell geht sowas denn vonstatten? Ich weiß, ich muss beim Gesundheitsamt einen formlosen Antrag stellen - wie lange dauert das dann? Und was kann ich da angeben, ab wann die Praxis eröffnet wird? (4 Wochen später, oder 4 Monate später...???)
Beim Finanzamt bin ich als Freiberuflerin schon gemeldet - das müsste doch reichen, oder? Also ich hab ne Steuernummer für selbständige Einkünfte (wegen der Dozententätigkeit).

Der eine Patient ist bei der Barmenia? Gibt es da Erfahrungen???
Was bedeuten die 19er Ziffern der GebH? Woher weiß man das?...

sorry- aber ich blick da grad noch null durch

LG Susanne

 

[Hildegard]

Hi Sue, beim Finanzamt bin ich mir nicht sicher, ich denke auch das ist schon erledigt (notfalls anrufen), beim Gesundheitsamt einfach einen Satz: Ab dem (beliebig ...kann am nächsten Tag sein) eröffne ich ..Adresse eine Praxis/ oder Räume, die du mietest, .... als Heilpraktikerin für Psychotherapie.
Meines Wissens kann man sich auch stundenweise einen Raum in einem Zentrum mieten als HPP.

Die 19 er Ziffern der GebH sind das hier:
19. Psychotherapie
19.1 Psychotherapie von halbstündiger Dauer € 15,50 bis 26,-
19.2 Psychotherapie von 50-90 Minuten Dauer € 26,- bis 46,-
19.3 Ausstellung eines psychodiagnostischen Befundes € 15,50 bis 38,50
19.4 Psychotherapeutisches Gutachten je zweizeiliger Schreibmaschinenseite bis € 15,50
19.5 Psychol. Exploration mit eingehender Beratung € 15,50 bis 46,-
19.6 Anwendung und Auswertung von Testverfahren (TAT, Rohrschach, usw.) € 15,50 bis 38,50
19.7 Behandlung von Störungen der Sprechorgane je Sitzung € 10,50 bis 31,-
Anmerkung: Die Honorare für eine ausgedehnte Spezialbehandlung von Sprechangst-Neurosen (Stottern), Honorare für spezielle ausgedehnte Sprechlernkurse, Kurse der Entwöhnungsbehandlung usw. sind besonders zu vereinbaren.
19.8 Behandlung einer Einzelperson durch Hypnose € 15,50 bis 26,-

Das sind die HPP gängigen Ziffern ich kombiniere meist die 19.2 oder 19.1 mit der 19.8. wenn ich mit jemand mit Gesprächen/Therapie und Entspannungstraining arbeite.
Barmenia hab ich noch keine Erafhrungen mit. Aber der Klient sollte in jedem Fall anfragen insbesondere auch darauf hinweisen, dass du HPP bist. Das ist bei jeder Kasse anders.
Viel Glück!

 

[Su71]

suuuper Hildegard, Du bist ein Schatz!!!

Ich hab mich gerade beim VfP angemledet - da gibt es ja auch schon einige Infos---echt klasse -

Eine Frage hab ich noch
Was bedeuten die EUR Angaben - von x € bis y € - hinter den Ziffern? Kann ich mir da was raussuchen zwischendrin, was ich berechne? Oder setze ich meinen Satz einfach von vorne rein fest (unabhängig von diesen Zahlen) - und das sind die Sätze, die (je nach Versicherung) erstattet werden?

LG Susanne

 

[Hildegard]

Hi Sue,

ich bewege mich immer in der oberen Grenze der Euro-Werte ( wenn ich eine offizielle Rechnung stelle zur Vorlage ei der KK, überschreite ich die Höchstgrenze nie) , bis jetzt haben meine Klienten deshalb noch nie Probleme bekommen. Doch einmal gab es einen Klienten der Post-B Krankenkasse, die hat nur den minimalen Satz der GebH erstattet, den Rest meines Stundensatzes hat der Klient dann privat gezahlt.

 

[Su71]

Danke nochmal Hildegard für Deine Hilfe!
Ich habe mich mittlerweile beim VfP angemeldet - und da gibt es ja eine ganze Menge Infos zu genau diesen Themen - sogar Rechnungsvordrucke - echt klasse!
Gefällt mir sehr gut, was die an Infos und Beratung alles bieten!!!

LG Susanne

 

[Jürgen]

Hallo,

welche PKV welchen Satz bezahlt kriegst du über das I-Net raus.
Hab ich mir auch mal rausgesucht, Post ist klar, kann ich mich noch erinnern, die sind sparsam.

LG

 

[edmund9795]

Dieses Thema finde ich sehr interessant da es mich ja in Zukunft auch betreffen wird. Im Internet habe ich das zu Krankenversicherungsvergleich gefunden, vielleicht hilft es euch ja die das schon betrifft denn wenn man Geld sparen kann soll man das auch tun.

 

[P.G.B.]

Hallo Hildegard,
danke für deine ausführliche Beschreibung zum Antrag auf Kostenerstattung durch die Krankenkasse.

Ich habe da noch eine Frage zur Vorgehensweise:
Habe ich das so richtig verstanden?

1. Der Patient bekommt vom Hausarzt eine Bescheinigung zur Notwendigkeit einer Behandlung
2. Ich stelle eine Diagnose nach ICD 10 unter Angabe der Anzahl der Sitzungen, nebst Anwendung, z.B VT
3. Ich erhebe eine Kostenrechnung( lt. GebüH unter Angabe der Ziffern)
4. Der Patient legt eine Angabe der Kassenzugelassenen Therapeuten bei, die längere Wartezeiten als ca. 3 Monate haben (mindesten 3)
5. Der Patient reicht das alles bei seiner Kasse ein auf Kostenerstattung bzw. Kostenübernahme

Nächste Frage:
Muß der Patient warten, bis er die Kostenübernahme erhalten hat?... das kann u.U. ja schon sehr lange dauern...

Danke schon einmal im Voraus für die Antwort.

Lieben Gruß
Petra